Diseño de Seguro Basado en el Valor – Hospice

Introducción

A partir del 1 de enero de 2022, el componente del beneficio de cuidados terminales (Hospice) del modelo de seguro basado en el valor (VBID, por sus siglas en inglés) de los Centros para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI, por sus siglas en inglés) cambiará los beneficios de los afiliados de Medicare Advantage y la forma en que los servicios serán facturados en algunos estados. La demostración del VBID de Hospice pone a prueba un modelo inclusivo que transfiere el riesgo y la responsabilidad del cuidado de Hospice de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) a las Organizaciones de Medicare Advantage (MAOs, por sus siglas en inglés). Bajo este modelo, los Hospice seguirán proporcionando los servicios que los CMS clasifican como cubiertos en el pago por día de Hospice.

Según este modelo VBID de Hospice, en los estados y las jurisdicciones donde UnitedHealthcare y su delegado WellMed han sido autorizados a ofrecer tales beneficios, WellMed será responsable de la cobertura y el pago de todos los servicios relacionados con Hospice para los afiliados de Medicare Advantage que anteriormente estaban cubiertos por Medicare Original. Los afiliados seguirán inscritos en Medicare Advantage mientras reciban los servicios de Hospice.

Los objetivos del modelo VBID de Hospice son facilitar las transiciones de cuidados, mejorar la calidad y el acceso oportuno al beneficio de Hospice, y eliminar los obstáculos en los cuidados paliativos y terminales para que los afiliados puedan elegir cuidados de Hospice en un momento más adecuado durante su trayectoria de atención médica. Bajo este modelo, WellMed ofrecerá servicios adicionales que podrían no estar incluidos actualmente en la cobertura de Hospice de Medicare Original. Cuando un afiliado decida inscribirse en un Hospice dentro de la red, tendrá a su disposición beneficios adicionales como cuidados concurrentes de transición (por ejemplo, servicios curativos de transición), estos beneficios no estarán disponibles si el afiliado elige Hospice con un proveedor fuera de la red. El modelo VBID de Hospice se centra en crear una transición más ininterrumpida hacia los cuidados al final de la vida mediante una mejor continuidad y atención de transición para nuestros afiliados durante su experiencia con Medicare Advantage.

El propósito

Este documento está destinado a proporcionar orientación a los proveedores de Hospice que atienden a los afiliados cuyos planes están incluidos en la demostración de VBID del componente del beneficio de Hospice de los Centros para la Innovación de Medicare y Medicaid.

El objetivo del modelo VBID de Hospice de los CMMI es lograr los siguientes resultados:

Facilitar una continuidad de cuidados fluida para los afiliados que elijan cuidados de Hospice y ayudar a conseguir que las personas inscritas en Hospice no tengan que decidir desde el principio entre seguir con los cuidados curativos que están recibiendo o inscribirse en cuidados de Hospice sin servicios curativos.
Mejorar la calidad de la transición de los afiliados a cuidados de Hospice y ayudar a que los afiliados se inscriban en un Hospice de calidad en el momento más indicado de su trayectoria de atención médica.
Fomentar relaciones innovadoras entre las organizaciones de Medicare Advantage (MAOs) y los proveedores médicos de Hospice.

Campo de aplicación

Este modelo solo se aplica a los afiliados inscritos en H4527-001 que cubre el área de servicio de Corpus Christi que elijan Hospice después del 1 de enero de 2022. Los afiliados que elijan Hospice antes del 1 de enero no están incluidos en el programa piloto y se les seguirán prestando los servicios de Hospice actuales bajo los CMS.

Aprobación previa para Hospice

WellMed no requiere que los afiliados reciban una aprobación previa para cuidados de Hospice. La cobertura de WellMed de los servicios de Hospice no está condicionada a que un afiliado reciba aprobación previa para los servicios de Hospice. Conforme a 42 CFR § 418.22 (Código de Regulaciones Federales), los proveedores médicos de Hospice seguirán obteniendo la certificación de enfermedad terminal.

Autorizaciones previas

No se requieren autorizaciones previas para los servicios de Hospice por parte de los planes Medicare Advantage participantes.

Cuidados de Apoyo

Hoy en día, y en 2022, UnitedHealthcare ofrece a los afiliados que califican servicios de cuidados paliativos en casa a través de Specialists for Health Supportive Care de WellMed. Este programa está disponible para afiliados con enfermedades avanzadas que han iniciado un proceso de empeoramiento progresivo y significativo. Su objetivo es ayudar a cerrar las brechas para quienes no están preparados y/o no es clínicamente apropiado que reciban un nivel de cuidados de Hospice, pero sí necesitan servicios de apoyo adicionales. El equipo de atención interdisciplinaria colabora directamente con el proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) del afiliado y los especialistas para el control del dolor, el alivio de los síntomas y las intervenciones clínicas.

A diferencia del beneficio de Hospice de Medicare, el cuidado paliativo no tiene una restricción por pronóstico y se puede ofrecer al mismo tiempo que el tratamiento curativo en cualquier etapa de una enfermedad grave.

El objetivo del cuidado paliativo es mejorar la calidad de vida de las personas que viven con una enfermedad grave y de sus familias y cuidadores proporcionándoles atención médica especializada, apoyo y alivio de los síntomas y del estrés de una enfermedad grave, y a la vez conceder el tiempo y espacio necesarios para que las personas inscritas puedan entender sus opciones y decidan cuál plan de cuidados se adapta mejor a sus necesidades y deseos.

Además de los beneficios que actualmente están cubiertos por los MAOs, los planes VBID participantes también deben incluir el cuidado paliativo y una estrategia de planificación anticipada de cuidados, dos cosas que los CMS consideran caminos hacia la optimización del cuidado al final de la vida. El modelo VBID exige que UnitedHealthcare cuente con una estrategia para atraer a sus afiliados a los servicios de cuidados paliativos no hospitalarios. La estrategia de UnitedHealthcare incluye seguir trabajando con WellMed para brindar servicios de cuidados paliativos en casa a los afiliados que califiquen.

Cómo remitir a los afiliados de WellMed a un programa de cuidados paliativos de WellMed

Si se determina que un afiliado no está preparado para recibir cuidados de Hospice, podría ser candidato para un programa de Cuidados de Apoyo de WellMed.

Specialists for Health at Morgan: Supportive Care
2401 Morgan Ave
Corpus Christi, Texas 78405
Teléfono: (361) 371-3710
Fax: (361) 371-3444

Consulta previa a Hospice

La consulta previa a los cuidados de Hospice tiene por objetivo ayudar a los afiliados y/o a los cuidadores ofreciéndoles información e instrucción sobre las opciones para el final de la vida, incluyendo Hospice. La consulta previa a los cuidados de Hospice es un beneficio opcional disponible las 24 horas, los 7 días a todos los afiliados de los planes participantes. Los afiliados pueden recibir una consulta previa a los cuidados de Hospice solicitándola directamente a su proveedor de cuidados de Hospice, o poniéndose en contacto con un integrante del equipo de consulta previa al Hospicio de WellMed llamando al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación del seguro, o llamando directamente al equipo de consulta previa a Hospice al 1-361-252-6978.

Lo que puede esperar durante una consulta previa a Hospice

Una consulta previa a los cuidados de Hospice es un beneficio opcional disponible las 24 horas, los 7 días a todos los afiliados de los planes participantes, independientemente de que reciban servicios médicos paliativos. Todos los afiliados pueden acceder al equipo de consulta previa a Hospice de WellMed llamando al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación del seguro, o llamando directamente al equipo de consulta previa a Hospice al 1-361-252-6978.

Las consultas previas al cuidado de Hospice incluyen temas como:

Un resumen general sobre Hospice (cuidado terminal)
Los servicios disponibles a través de Hospice
El proceso de inscripción en Hospice
La colaboración con el proveedor de atención primaria del paciente
Información acerca de proveedores de servicios de Hospice y opciones dentro y fuera de la red
El valor que se obtiene con los proveedores de Hospice dentro de la red, incluyendo:
- Calidad
- Cuidados concurrentes de transición

El valor de la red de Hospice de WellMed se enfatizará durante la consulta, y se informará a los afiliados que los servicios de atención médica concurrente de transición están disponibles solamente si ellos eligen un Hospice dentro de la red.

El afiliado decide por sí mismo si elige Hospice y cuál opción de Hospice. Ni WellMed ni Hospice pueden elegir o cambiar la opción de Hospice del afiliado.

Se puede encontrar información adicional (en inglés) sobre la consulta voluntaria previa a Hospice en los documentos CMMI Request for Application y Hospice Benefit Component Technical and Operational Guidance del 2021 en innovation.cms.gov/innovation-models/vbid

Beneficios del modelo VBID de Hospice para los afiliados que eligen un proveedor de atención médica que esté dentro de la red

Los planes médicos participantes deben pagar toda reclamación de Hospice elegible para los afiliados que elijan un Hospice, ya sea dentro o fuera de la red, en 2022. Sin embargo, los afiliados pueden recibir beneficios adicionales si eligen algún Hospice dentro de la red. Los afiliados se pueden informar de sus opciones dentro y fuera de la red durante la consulta previa a Hospice.

Avisos y reclamaciones

Según el modelo, los proveedores de Hospice deben seguir las reglas de Medicare para presentar los avisos y las reclamaciones requeridos para pagos tanto al Contratista Administrativo de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) como a WellMed. Estos avisos incluyen:

Aviso de elección (NOE, por sus siglas en inglés)
Aviso de terminación o revocación (NOTR, por sus siglas en inglés)
Aviso de transferencia

Todo aviso y reclamación deberá enviarse electrónicamente. El método de transmisión debe ser por medio de intercambio electrónico de datos en el 837, dirigido al número de identificación de pagador (Payer ID) indicado en la tarjeta de identificación del afiliado.

Los proveedores de Hospice deberán enviar tanto las reclamaciones como los avisos al MAC únicamente en caso de que:

- Un afiliado haya estado inscrito activamente en cuidados de Hospice antes del 1 de enero de 2022
- Un afiliado renuncie (“opt out”) al plan MAO o se cambie a un plan no participante.

Nota: El plan médico original cubrirá los servicios de Hospice y los relacionados a Hospice hasta el final del mes.

Los proveedores de Hospice deberán enviar las reclamaciones y los avisos tanto al MAC como a WellMed en caso de que:

El aviso de elección (NOE) actual haya entrado en vigor el día 1 de enero de 2022 o después.
Un afiliado haya estado inscrito activamente en Hospice antes del 1 de enero de 2022, haya revocado su cuidado de Hospice y haya vuelto a elegir Hospice el día 1 de enero de 2022 o después.

Requisitos para la presentación de avisos

Los avisos deberán ser presentados tanto al MAC como a WellMed dentro de los plazos especificados a continuación. Conforme a los requisitos de los CMS, si los avisos no se presentan de manera puntual, el proveedor de Hospice se arriesga a retrasos en los pagos y/o una reducción del pago.

Aviso de Elección

Los proveedores de Hospice deberán presentar el Aviso de elección (NOE) dentro de los 5 días naturales del ingreso a Hospice, tanto al MAC como a WellMed.

Aviso de terminación o revocación

Si un afiliado decide revocar su opción de cuidados de Hospice, el proveedor de Hospice deberá proporcionar al MAC y a WellMed un Aviso de terminación o revocación (NOTR) dentro de los 5 días naturales posteriores a la fecha en que entre en vigor el alta o la revocación.

Un Aviso de terminación o revocación (NOTR) no debe usarse cuando un paciente es transferido. Los proveedores de Hospice deberán además comunicarse con el Oficial (de enlace) de Atención Médica por teléfono para dar aviso de la fecha de alta y la resolución dentro de las 24 horas posteriores al alta. Para hacerlo, debe llamar al 1-361-252-6978.

Aviso de transferencia

Si un afiliado decide transferirse de una agencia de Hospice a otra, la agencia de Hospice de la que se transfiere el afiliado entrega una reclamación final. Después de que la agencia de Hospice de la que se transfiere entrega su reclamación final, la agencia de Hospice de ingreso entrega un Aviso de transferencia de Hospice.

Aviso de defunción

Favor de avisar al Oficial de la comunidad de Hospice por teléfono al 1-361-252-6978 dentro de las 24 horas posteriores al fallecimiento del afiliado.

Facturación y reclamaciones

Metodología

Según el modelo VBID de Hospice, los proveedores de Hospice proporcionarán los servicios que los CMS clasifican como cubiertos en el pago por día de Hospice. WellMed reembolsará a los profesionales de la salud contratados de acuerdo con la Metodología de pago de Hospice estándar de los CMS, con base en el número de días y el nivel de cuidado brindado durante el período de elección de Hospice del afiliado.

Cómo presentar reclamaciones

Para los afiliados del plan de demostración de VBID que elijan Hospice el 1 de enero de 2022 o después, los CMS requieren que los profesionales médicos que prestan los servicios de Hospice presenten las reclamaciones de cuidados de Hospice tanto a WellMed como al MAC. Las instrucciones de facturación (en inglés) se encuentran en CMS hospice VBID information site (Se abre en una ventana nueva).

Cuándo puede esperar el pago

WellMed está obligada a pagar toda reclamación íntegra dentro de los 30 días de haberla recibido.

A dónde llamar si tiene preguntas sobre reclamaciones

Para preguntas acerca de reclamaciones y/o consultas, los proveedores pueden comunicarse al número de servicio al cliente que aparece en la tarjeta de identificación del afiliado.

Facturación de cuidados concurrentes de transición

Los proveedores de Hospice no deben facturar los servicios de cuidados concurrentes de transición. Los proveedores que proporcionan servicios de cuidados concurrentes de transición deberán facturar a WellMed, y WellMed reembolsará a los profesionales de la salud de la comunidad por los servicios de cuidados concurrentes de transición que califiquen.